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2. Formulaire d’adhésion à l’association CLUSIR TAHITI 2020 Entreprises, Associations, sociétés civiles ou commerc iales, groupements... CLUSIR TAHITI | Club de la Sécurité de l'Information Région TAHITI | Numéro Tahiti : 959486 BP 21345 98713 Papeete – Polynésie française Adresse courriel : bureau@clusir - tahiti.asso. pf v 2020 .1 page 2 / 3 Montants des cotisations Montant de la cotisation « Membre Personne Morale » incluant un représentant personne physique : 15000 XPF Il est possible, pour les personnes morales, outre leur propre ad hésion, de pouvoir faire bénéficier leur personnel d'une adhésion de groupe. Montant de la cotisation « Adhésion Groupe » : 5000 XPF par adhérent L’association n’étant pas soumise à la TVA, ces tarifs s’entendent TTC. Le formulaire en page 3 vous permet d e renseigner le personnel qui bénéficiera d'une Adhésion Groupe. Règlement Le règlement de votre cotisation peut être réalisé : • soit par virement bancaire sur le compte bancaire du CLUSIR TAHITI : Code banque Code guichet N° de compte Clé RIB 17469 0000 1 20376400000 43 • soit par chèque libellé à l’ordre du CLUSIR TAHITI à faire parvenir à l’adresse suivante : CLUSIR TAHITI BP 21345 98713 Papeete Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’ accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser auprès du bureau de l’association par courriel à l’adresse suivante : bureau@clusir - tahiti.asso.pf .

3. Formulaire d’adhésion à l’association CLUSIR TAHITI 2020 Entreprises, Associations, sociétés civiles ou commerciales, groupements... CLUSIR TAHITI | Club de la Sécurité de l'Information Région TAHITI | Numéro Tahiti : 959486 BP 21345 98713 Papeete – Polynésie française Adresse courriel : bureau@clusir - tahiti.asso.pf V 2020 .1 page 3 / 3 Renouvellement adhésion groupe Nouvelle adhésion groupe Merci d’écrire en lettres capitales. *Champ obligatoire Prénom* : ......................................................... NOM* : ........................................ ................................................. Partie à remplir pour une nouvelle adhésion Fonction : ............................................................................................................................. .......................... ........... Téléphone : ...................................................... Portable : ..................................................................................... E - mail* : ............................................................................ ......................................................................................... Connaissances spécifiques en sécurité : .............................................................................................................. ... ................ ............................................................................................................................. .................................... Quelles sont les motivations qui vous conduisent aujourd’hui à adhérer au CLUSIR TAHITI ? ... ... ............................................................................................................................. ................................................. ... ................................................................................ ................................................................................................. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et respecter le règlement intérieur du CLUSIR TAHITI. L’adhésion ne sera effective qu’après approbation du Bure au et paiement de la cotisation. Date* : Signature* : Renouvellement adhésion groupe Nouvelle adhésion groupe Merci d’écrire en lettres capitales. *Champ obligatoire Prénom* : ................................. ........................ NOM* : ......................................................................................... Partie à remplir pour une nouvelle adhésion Fonction : ................................................................................. ................................................................................. Téléphone : ...................................................... Portable : ..................................................................................... E - mail* : ...... ............................................................................................................................. .................................. Connaissances spécifiques en sécurité : .......................................................... .................................................... ... ............................................................................................................................. .................................................... Quelles sont les motivat ions qui vous conduisent aujourd’hui à adhérer au CLUSIR TAHITI ? ... ............................................................................................................................. .................................................... ... .......... ............................................................................................................................. .......................................... Je déclare avoir pris connaissance des statuts et respecter le règlement intérieur du CL USIR TAHITI. L’adhésion ne sera effective qu’après approbation du Bureau et paiement de la cotisation. Date* : Signature* :

1. Formulaire d’adhésion à l’association CLUSIR TAHITI 2020 Entreprises, Associations, sociétés civiles ou commerc iales, groupements... CLUSIR TAHITI | Club de la Sécurité de l'Information Région TAHITI | Numéro Tahiti : 959486 BP 21345 98713 Papeete – Polynésie française Adresse courriel : bureau@clusir - tahiti.asso. pf v 2020 .1 page 1 / 3 Renouvellement Nouvelle adhésion Merci d’écrire en lettres capitales. *Champ obligatoire Raison Sociale* : ................................................................................................................ ............................................ Partie à remplir pour une nouvelle adhésion Activité* : ............................................................................................................................. .............................. ......... Site Web : ............................................................................................................................. ..................................... Adresse Postale* : ..................................................... ................................................................................................ ... ............................................................................................................................. ................................. ................... Activité de l’entreprise ou de l’organisme vis - à - vis des systèmes d’information : L’entreprise vend des produits ou services en SSI (conseil, backup, logiciels...) L’entreprise utilise des produits ou services en SSI (DG, DSI, RSSI, FSSI...) Si les services comptables de votre entreprise ou de votre organisme payent sur bon de commande, il est nécessaire de le joindre à ce formulaire. Souhaitez - vous un devis ? Oui Non Souhaitez - vous une facture ? Oui Non Adresse de facturation / Nom de la personne à contacter : ................................................................................. ... .................................. ............................................................................................................................. .................. La Personne physique représentant la Personne Morale Prénom* : ................................................. ........ NOM* : ......................................................................................... Téléphone : ...................................................... Portable : .............................................................................. ....... E - mail* : ............................................................................................................................... ...................................... Connaissances spécifiques en sécurité : ................................... ........................................................................... ... ............................................................................................................................. .................................................... Q uelles sont les motivations qui vous conduisent aujourd’hui à adhérer au CLUSIR TAHITI ? ... ............................................................................................................................. ......................................... ........... ... ............................................................................................................................. .................................................... Je déclare avoir pris connaissance des statuts et respecter le rè glement intérieur du CLUSIR TAHITI. L’adhésion ne sera effective qu’après approbation du Bureau et paiement de la cotisation. Date* : Signature* : Les membres Personnes Morales sont des personnes morales légalement constituées, telles que des étab lissement publics, des associations, des sociétés civiles et des sociétés commerciales, admises par le bureau. Un membre Personne Morale ne peut être représenté que par une personne physique. Ce formulaire d'adhésion dûment complété est à retourner par vo ie électronique à l’adresse : bureau@clusir - tahiti.asso.pf

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