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Adhésion pour les entreprises ou organismes

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2. Formulaire d’adhésion à l’association CLUSIR TAHITI 2018 Entreprises, Associations, sociétés civiles ou comm erciales, groupements... CLUSIR TAHITI | Club de la Sécurité de l'Informatio n Région TAHITI | Numéro Tahiti : 959486 BP 21345 9 8713 Papeete – Polynésie française Adresse courriel : bureau@clusir-tahiti.asso.pf v2018.1 page 2/3 Montants des cotisations Montant de la cotisation « Membre Personne Morale » incluant un représentant personne physique : 15000 XPF Il est possible, pour les personnes morales, outre leur propre adhésion, de pouvoir faire bénéficier l eur personnel d'une adhésion de groupe. Montant de la cotisation « Adhésion Groupe » : 5000 XPF par adhérent L’association n’étant pas soumise à la TVA, ces tar ifs s’entendent TTC. Le formulaire en page 3 vous permet de renseigner l e personnel qui bénéficiera d'une Adhésion Groupe. Règlement Le règlement de votre cotisation peut être réalisé : • soit par virement bancaire sur le compte bancaire du CLUSIR TAHITI : Code banque Code guichet N° de compte Clé RIB 17469 00001 20376400000 43 • soit par chèque libellé à l’ordre du CLUSIR TAHIT I à faire parvenir à l’adresse suivante : CLUSIR TAHITI BP 21345 98713 Papeete Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et su ivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous b énéficiez d’un droit d’accès et de rectification au x informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir commu nication des informations vous concernant, veuillez vous adresser auprès du bureau de l’association par courriel à l’adresse suivante : bureau@clusir-tahiti.asso.pf .

3. Formulaire d’adhésion à l’association CLUSIR TAHITI 2018 Entreprises, Associations, sociétés civiles ou comm erciales, groupements... CLUSIR TAHITI | Club de la Sécurité de l'Informatio n Région TAHITI | Numéro Tahiti : 959486 BP 21345 9 8713 Papeete – Polynésie française Adresse courriel : bureau@clusir-tahiti.asso.pf V2018.1 page 3/3 Renouvellement adhésion groupe Nouvelle adhésion groupe Merci d’écrire en lettres capitales. *Champ obligatoire Prénom* : ................................................... ...... NOM* : ..................................................... .................................... Partie à remplir pour une nouvelle adhésion Fonction : ................................................... ................................................... ................................................... ......... Téléphone : ..................................................... . Portable : ..................................................... ................................ E-mail* : ..................................................... ................................................... ................................................... .......... Connaissances spécifiques en sécurité : ..................................................... ................................................... ...... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Quelles sont les motivations qui vous conduisent au jourd’hui à adhérer au CLUSIR TAHITI ? ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Je déclare avoir pris connaissance des statuts et r especter le règlement intérieur du CLUSIR TAHITI. L ’adhésion ne sera effective qu’après approbation du Bureau et pa iement de la cotisation. Date* : Signature* : Renouvellement adhésion groupe Nouvelle adhésion groupe Merci d’écrire en lettres capitales. *Champ obligatoire Prénom* : ................................................... ...... NOM* : ..................................................... .................................... Partie à remplir pour une nouvelle adhésion Fonction : ................................................... ................................................... ................................................... ......... Téléphone : ..................................................... . Portable : ..................................................... ................................ E-mail* : ..................................................... ................................................... ................................................... .......... Connaissances spécifiques en sécurité : ..................................................... ................................................... ...... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Quelles sont les motivations qui vous conduisent au jourd’hui à adhérer au CLUSIR TAHITI ? ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Je déclare avoir pris connaissance des statuts et r especter le règlement intérieur du CLUSIR TAHITI. L ’adhésion ne sera effective qu’après approbation du Bureau et pa iement de la cotisation. Date* : Signature* :

1. Formulaire d’adhésion à l’association CLUSIR TAHITI 2018 Entreprises, Associations, sociétés civiles ou comm erciales, groupements... CLUSIR TAHITI | Club de la Sécurité de l'Informatio n Région TAHITI | Numéro Tahiti : 959486 BP 21345 9 8713 Papeete – Polynésie française Adresse courriel : bureau@clusir-tahiti.asso.pf v2018.1 page 1/3 Renouvellement Nouvelle adhésion Merci d’écrire en lettres capitales. *Champ obligatoire Raison Sociale* : ................................................... ................................................... ................................................... ... Partie à remplir pour une nouvelle adhésion Activité* : ................................................... ................................................... ................................................... ........... Site Web : ................................................... ................................................... ................................................... ......... Adresse Postale* : ................................................... ................................................... ............................................... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Activité de l’entreprise ou de l’organisme vis-à-vi s des systèmes d’information : L’entreprise vend des produits ou services en SSI (conseil, backup, logiciels...) L’entreprise utilise des produits ou services en S SI (DG, DSI, RSSI, FSSI...) Si les services comptables de votre entreprise ou d e votre organisme payent sur bon de commande, il es t nécessaire de le joindre à ce formulaire. Souhaitez-vous un devis ? Oui Non Souhaitez-vous une facture ? Oui Non Adresse de facturation / Nom de la personne à conta cter : .................................................. ............................... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... La Personne physique représentant la Personne Moral e Prénom* : ................................................... ...... NOM* : ..................................................... .................................... Téléphone : ..................................................... . Portable : ..................................................... ................................ E-mail* : ..................................................... ................................................... ................................................... .......... Connaissances spécifiques en sécurité : ..................................................... ................................................... ...... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Quelles sont les motivations qui vous conduisent au jourd’hui à adhérer au CLUSIR TAHITI ? ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Je déclare avoir pris connaissance des statuts et r especter le règlement intérieur du CLUSIR TAHITI. L ’adhésion ne sera effective qu’après approbation du Bureau et pa iement de la cotisation. Date* : Signature* : Les membres Personnes Morales sont des personnes mor ales légalement constituées, telles que des établis sement publics, des associations, des sociétés civiles et des sociétés commerciales, admises par le bureau. Un membre Personne Morale ne peut être représenté q ue par une personne physique. Ce formulaire d'adhésion dûment complété est à reto urner par voie électronique à l’adresse : bureau@cl usir-tahiti.asso.pf

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