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Adhésion pour particuliers, étudiants ou enseignants

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1. Formulaire d’adhésion à l’association CLUSIR TAHITI 2019 Particuliers, étudiants, enseignants... CLUSIR TAHITI | Club de la Sécurité de l'Information Région TAHITI | Numéro Tahiti : 959486 BP 21345 98713 Papeete – Polynésie française Adresse courriel : contact@clusir-tahiti.org v2019.1 page 1/1 Renouvellement Nouvelle adhésion Merci d’écrire en lettres capitales. *Champ obligatoire Prénom* : ......................................................... NOM* : ......................................................................................... Partie à remplir pour une nouvelle adhésion Fonction : .................................................................................................................................................................. Adresse Postale : ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Téléphone : ...................................................... Portable : ..................................................................................... E-mail* : ..................................................................................................................................................................... Connaissances spécifiques en sécurité : .............................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... Quelles sont les motivations qui vous conduisent aujourd’hui à adhérer au CLUSIR TAHITI ? .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Cotisation « Membre Adhérent » : 5000 XPF Cotisation « Membre Adhérent Etudiant » : 1000 XPF L’association n’étant pas soumise à la TVA, ces tarifs s’entendent TTC . Je déclare avoir pris connaissance des statuts et respecter le règlement intérieur du CLUSIR TAHITI. L’adhésion ne sera effective qu’après approbation du Bureau et paiement de la cotisation. Date* : Signature* : Un membre adhérent est une personne physique qui, à titre individuel, pourra participer gratuitement aux conférences, rencontrer des homologues, accéder à de l’information, etc. Cette adhésion est réservée aux particuliers, étudiants ou enseignants. Aucune référence à une société (mail, web, etc.) ne sera possible. Ce formulaire d'adhésion dûment complété est à retourner par voie électronique à l’adresse : contact@clusir-tahiti.org Le règlement de votre cotisation peut être réalisé : • soit par virement bancaire sur le compte bancaire du CLUSIR TAHITI : Code banque Code guichet N° de compte Clé RIB 17469 00001 20376400000 43 • soit par chèque libellé à l’ordre du CLUSIR TAHITI à faire parvenir à l’adresse suivante : CLUSIR TAHITI, BP 21345, 98713 Papeete Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser auprès du bureau de l’association par courriel à l’adresse suivante : contact@clusir-tahiti.org.

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