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Adhésion 2018 pour les particuliers ou étudiants

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1. Formulaire d’adhésion à l’association CLUSIR TAHITI 2018 Particuliers, étudiants, enseignants... CLUSIR TAHITI | Club de la Sécurité de l'Informatio n Région TAHITI | Numéro Tahiti : 959486 BP 21345 9 8713 Papeete – Polynésie française Adresse courriel : bureau@clusir-tahiti.asso.pf v2018.1 page 1/1 Renouvellement Nouvelle adhésion Merci d’écrire en lettres capitales. *Champ obligatoire Prénom* : ................................................... ...... NOM* : ..................................................... .................................... Partie à remplir pour une nouvelle adhésion Fonction : ................................................... ................................................... ................................................... ......... Adresse Postale : ................................................... ................................................... ............................................... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Téléphone : ..................................................... . Portable : ..................................................... ................................ E-mail* : ..................................................... ................................................... ................................................... .......... Connaissances spécifiques en sécurité : ..................................................... ................................................... ...... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Quelles sont les motivations qui vous conduisent au jourd’hui à adhérer au CLUSIR TAHITI ? ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... ..................................................... ................................................... ................................................... ......................... Cotisation « Membre Adhérent » : 5000 XPF Cotisation « Membre Adhérent Etudiant » : 1000 XPF L’association n’étant pas soumise à la TVA, ces tar ifs s’entendent TTC . Je déclare avoir pris connaissance des statuts et r especter le règlement intérieur du CLUSIR TAHITI. L ’adhésion ne sera effective qu’après approbation du Bureau et pa iement de la cotisation. Date* : Signature* : Un membre adhérent est une personne physique qui, à titre individuel, pourra participer gratuitement a ux conférences, rencontrer des homologues, accéder à de l’information, etc. Ce tte adhésion est réservée aux particuliers, étudian ts ou enseignants. Aucune référence à une société (mail, web, etc.) ne sera p ossible. Ce formulaire d'adhésion dûment complété est à reto urner par voie électronique à l’adresse : bureau@cl usir-tahiti.asso.pf Le règlement de votre cotisation peut être réalisé : • soit par virement bancaire sur le compte bancaire du CLUSIR TAHITI : Code banque Code guichet N° de compte Clé RIB 17469 00001 20376400000 43 • soit par chèque libellé à l’ordre du CLUSIR TAHITI à faire parvenir à l’adresse suivante : CLUSIR TAHITI, BP 21345, 98713 Papeete Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et su ivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous b énéficiez d’un droit d’accès et de rectification au x informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir commu nication des informations vous concernant, veuillez vous adresser auprès du bureau de l’association par courriel à l’adresse suivante : b ureau@clusir-tahiti.asso.pf.

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